1a. Reunión técnica de
la promoción de la salud materna:
Chiapas, Guerrero y Oaxaca
21 y 22 de febrero de 2008

Detección de eslabones críticos en los procesos de atención para evitar muertes maternas



Institución:

Instituto Nacional de Salud Pública; Cuernavaca, Morelos



Ponente:

Médica y Maestra en Salud Pública Rosa María Nuñez Urquiza

Investigadora del INSP




La Mayor Parte de las Complicaciones Obstétricas no puede predecirse, ni prevenirse…

Pero si las mujeres reciben tratamiento efectivo a tiempo.... Casi Todas se Pueden Salvar

¿Cómo sabemos cuáles Mujeres van a tener complicaciones?

No podemos saberlo

“Averting maternal deaths and disabilities”
Deborah Maine, Allan Rosenfield.
University of Columbia 1992
UNFPA 1997
FCI, SAFE, 1999



Las respuestas a la tragedia de las muertes maternas, desde un
Ministerio de Salud






Eslabones Críticos








¿Por qué?

¿Por qué mueren mujeres que son atendidas en hospitales?


Demoras
- demora en admisión y el establecimiento del diagnóstico

- demora entre la indicación de que se haga una prueba o gabinete, y que esta se realice

- demora entre la instrucción de que se haga una segunda operación, y ésta se realiza

- demora en la transfusión sanguínea

establecer “triage” en admisión, y ruta crítica por padecimiento




Dra. Mónica Rivera Torres
Secretaría de Salud del Estado de Guanajuato
Prevención

Actividades en Unidades Operativas

Acciones en Unidades Operativas

Prevención

Morbilidad

El Control Prenatal está en “CRISIS”



¿En qué debemos enfocar?



Formas de vigilar la MM más allá de los números


Auditorías clínicas basadas en criterios

Detección de eslabones críticos en cada caso de MM

Compromiso personal. Conocimiento preciso de cada caso de muerte “evitable”

Evento centinela. Seguridad del Paciente

Revisión de sobrevivientes de complicaciones severas (near miss)

Método detección de eslabones críticos para

Identificar las acciones CRUCIALES que salvaron la vida

Análisis y acción


Compromisos


establecer triage y ruta crítica

partograma a toda parturienta ingrese o no al hospital

apego a lineamientos técnicos, evaluación rápida diaria de actividades críticas

apoyo a la red en capacitación

módulo mater

referencia con destino asegurado (rechazo cero)

detección de diabetes gestacional. Seguimiento de la paciente

tamiz y profilaxis para evitar trombosis venosa y tromboembolia pulmonar en el puerperio.

evidencia de justificación de operación cesárea en cada caso

anticoncepción postevento obstétrico

apoyo a la red: banco de sangre, laboratorio, interconsulta


Centros de atención prenatal sin tiras reactivas en el ISEG, en contraste, en Chiapas en la zona “autónoma”

consultorios prenatales con laboratorio 24 horas 365 días al año. Ellos detectan proteinuria, cistitis, ETS


El partograma de la OMS modificado


Condición del feto:

- Frecuencia cardiaca
- Líquido amniótico

Condición de la madre:

- Pulso
- Presión arterial
- Temperatura
- Medicamentos (oxitocina)

Condición del trabajo de parto:

- Patrón de las contracciones
- Dilatación cervical y descenso de la cabeza
- Línea de alerta
- Línea de acción


Posición durante el trabajo de parto y el parto


Permitir libertad de posición y de movimiento durante el trabajo de parto y el parto

Promover cualquier posición no supina:
- Acostada de lado
- De cuclillas
- De manos y rodillas
- Semisentada
- Sentada

Permitir el uso de la posición erguida o lateral en contraste con la posición supina o de litotomía se asocia con:
- Duración más corta del segundo período del trabajo de parto (54 min.; IC del 95% 3,9 – 6,9)
- Tasa menor de partos instrumentados (OR de 0,82; IC 0,69 – 0,98)
- Tasa menor de episiotomías (OR de 0,73; IC 0,64 – 0,84)
- Tasa menor de informes de dolor severo (OR de 0,59; IC 0,41 – 0,83)

Permitir el uso de la posición erguida o lateral en contraste con la posición supina o de litotomía se asocia con:
- Menor incidencia de patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal (OR de 0,31; IC 0,11 – 0,91)
- Mayor incidencia de desgarros perineales (OR de 1,30; IC 1,09 – 1,54)
- Pérdida de sangre > 500 cc (OR de 1,76; IC 1,34 – 3,32)

Gupta and Nikodem 2000.


Conectividad en la “Red de servicios”



vínculo partera con centro de salud: buen ejemplo Puebla, y Cuautla, Morelos

centro de salud con hospital: detección oportuna de patología

ojo el parto de bajo riesgo no existe.
“Parto eutócico no puede planearse, es un resultado. Un error decir “el parto eutócico se puede atender en centros de salud”. Es como decir “los pacientes que no mueren en cirugía de corazón se pueden atender en un hospital general”. Eutócico es un resultado, no un diagnóstico de riesgo.

Modulo Mater


Atención de parto

Traslado en helicóptero de urgencias medicas

Porque para poder sustentar una UCI en un hospital, y un equipo de cirugía que atienda por lo menos 1.5 cesáreas o complicaciones por día, se requiere de población que sea menor de 100 000 habitantes (2500 partos, 500 partos complicados, (500 cesáreas), 150 mujeres para UCI, y un 6% de neonatos que requerirán alta tecnología.

No más hospitales comunitarios, sino hospitales con capacidad resolutiva.


Cesárea innecesaria



En más de la mitad de los casos en que se aduce Desproporción Céfalo Pélvica la madre es multipara y el bebé nace con tamaño normal.

En más del 50% de las veces que se aduce “sufrimiento fetal” no se hizo monitoreo por partograma ni por otro método

Fuente: Dr. Cesareo. Hospital Civil de Tamaulipas


Dra. Mónica Rivera Torres

Propuestas

1.- Cada Institución disminuya un 20 % la realización de Cesáreas, al corte del Quinto Bimestre del 2006, con base al % obtenido al corte del Segundo Bimestre del 2006
2.- En el monitoreo de la realización del EGO en el Expediente Clínico, se plasme en la Nota Correspondiente, la interpretación del EGO, con énfasis en la presencia de Proteinuria e Infección de Vías Urinarias.

Que se dé Seguimiento a los Avances en cada Reunión Bimestral del Comité Directivo de Calidad

Impacto en las 3 principales Causas de Muerte Materna y Perinatal en el Estado

Fuente: 3a Reunión Ordinaria del Comité Directivo de Calidad, 29.06.06.


El 40% de las mujeres que en el embarazo tienen diabetes gestacional, desarrollará Diabetes Mellitus.

16% de incidencia documentada en estudios con embarazadas mexicanas en E.U, y en Guanajuato

En México, se detectan menos de 5% …oportunidades perdidas




Prácticas no apropiadas


- Traslado rutinario de la mujer parturienta a una habitación diferente al iniciarse el segundo período
- Instar a la mujer a que puje al diagnosticarse la dilatación total o casi total del cuello uterino, antes de que ella sienta el deseo de pujar
- Restricción de los alimentos y líquidos durante el trabajo de parto
- Infusión intravenosa rutinaria durante el trabajo de parto1
- Exámenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente por más de un proveedor de atención
- Egresos precoces igual a menos de 24 horas…. Práctica mexicana institucional, sin sustento en evidencia médica.

El egreso precoz se implantó como medida de eficiencia, evitar saturación de hospitales, se argumentó protección contra infección puerperal.

ES PERJUDICIAL


Estudios recientes: Hospital General de México. Dra. Dolores Ramirez, SSA
Dra. Leticia Javier Marin
Dra. Silvia Jimenez IMSS

En Alemania: la mujer egresa hasta que se ha establecido la lactancia. La posición al parir la escoge la pareja.

1 Nielson 1998, Ludka and Roberts 1993.


Mejores Prácticas


Conclusiones

Existen prácticas beneficiosas que no son implementadas de rutina

Existen prácticas perjudiciales que deben ser eliminadas

Prácticas recomendadas por normas nacionales deben ser comprobadas por la evidencia
- Uso de manejo activo del alumbramiento
- Uso de apoyo emocional
- Restricción del uso de intervenciones innecesarias (episiotomía)


Hasta aquí las referencias a Jeffrey Smith


Condiciones estructurales: Clandestinidad del aborto


Efectos de la legalización: Caso de Rumania, 1960-1996



Caso de Oaxaca

omisión en la consulta prenatal

de tamisaje para detectar diabetes gestacional en unidades privadas, y la mayoría de las públicas

Hospital General de Oaxaca ejemplo a nivel nacional por establecer el tratamiento inmediato en la hemorragia posparto con expansor de volumen.
Caja Roja de Tratamiento de Pre eclampsia.
Caja de Tratamiento inmediato de hemorragia posparto

Otras innovaciones.
(Traje de compresión. Globo intrauterino)

Hospital General de León
Para pacientes con riesgo de trombosis venosa profunda: profilaxis con heparina

SLP. Tratamiento con carbetocina.


Baja cobertura de anticoncepción postevento obstétrico

A.P.E.O.


Taller sobre construcción de indicadores de planeación y desempeño en la red de servicio Eje Materno Neonatal

http://dgis.salud.gob.mx/press/tallerCIPD/

(Taller 19 y 20 de junio 2005)
R Lozano, RM Núñez Urquiza, E Pesqueira, R Lara, P Uribe.

Taller para uniformar la definición, numerador y denominador del indicador
“Mortalidad Materna” DGIS /INSP/ OPS 17 julio del 2006

http://imm.insp.mx/
para entrar al sitio solicitan
usuario: invitado
clave: cursos

R Lozano, LM Torres, B Hernandez (INSP), G Bergonzoli (OPS), P Solis, RM Núñez

Instituto Nacional de Salud Pública:, las dos anteriores son libres.

Estadísticas de Salud Materno-Infantil:

http://sinais.salud.gob.mx/esaludmi

Eslabones críticos: Foro Calidad 2005

http://www.gob.mx/unidades/DGCES/Foro2005

http://www.generoysaludreproductiva.gob.mx



Indicadores trazadores de atención obstétrica esencial


Indicador 7:
Existencia de protocolo de referencia para atención por enfermera-obstetra, en cada red de servicio.

22% de mujeres presentan complicaciones

Indicador 8:
Atención prenatal efectiva: (Efectos de la atención prenatal: detectar riesgos y morbilidad y referirla)
Incidencia detectada contra incidencia esperada:
- Malaria
- Trastorno hipertensivo 15%
- Preeclampsia 5%
- Cistitis 25%
- Diabetes gestacional 16%
- Mujer con factores predictivos de hemorragia 30% (una o más cesáreas, uno o más legrados, nulípara, gran multípara (6 o más) y/ o mayor de 37 años”.
- VDRL positivo y referencia a descarte de VIH 0.5 a 1%

En la Alta Vera Paz se puede iniciar con grandes multiparas mayor de 6, y mayores de 37 años. Despues bajar a paridad 4 o más, y edad 35 o más

Asegurar una unidad hospitalaria con capacidad resolutiva en cada red de servicios

Trazador 13:
Un Hospital de Emergencias Obstétricas en cada red de servicios. Con equipo quirúrgico; terapia neonatal y obstétrica y banco de sangre.
13.1 En todas las unidades se tiene el directorio telefónico con el nombre de los médicos responsables de turno en cada Hospital AEON identificado en cada red.
13.2 Directorio distribuído y conocido en todas las unidades médicas y puestos de salud de la red, así como entre las unidades privadas.

Trazador 14:
Ruta Crítica o flujograma desde la detección de preeclampsia en primero o segundo nivel, y en cada uno de los servicios que concurren en su atención.
14.2 Triage obstétrico en todo hospital

En 80% de las muertes maternas hospitalarias se hace lo que se tiene que hacer según el lineamiento técnico, pero fuera del intervalo terapéutico

Un triage: Es un protocolo de atención elaborado en cada red y en cada hospital, que asigna personal de primer contacto.
- Valora signos vitales y diagnostica complicación.
- Describe la ruta que se sigue según gravedad de la paciente.
- Asegura recepción en el siguiente paso.
- El objetivo es acortar las demoras y actuar dentro del “intervalo terapéutico”

No basta con saber,
no basta con comunicar,
para hacer que una organización cambie,
hay que militar


Por dentro: insistiendo en la utilización de evidencia científica en las prácticas institucionales de atención de la embarazada, del parto y del puerperio

Desde la sociedad civil: documentando prácticas nocivas, casos y estadísticas.

Presentarlas al congreso para que exija rendición de cuentas.

En las unidades de atención: comunicación, sensibilización, monitoreo, presencia.

No dejes en papel lo que puedas innovar en tu práctica para evitar muertes maternas.